法律分析：首先写申请人的名字、年龄、住址等个人信息。然后说明申请的原因，申请的诉求。最后写此致当地，签上姓名并写明日期。
法律依据：《中华人民共和国刑事诉讼法》 第八十六条 人民、人民或者机关对于报案、控告、举报和自首的材料，应当按照管辖范围，迅速进行审查。通过审查，应当查明：材料所反映的事件是否属于犯罪行为；如果属于犯罪行为，有无确实可靠的证据材料证明；依法是否需要追究行为人的刑事责任；有无法定不追究刑事责任的情形。