_______人力资源和社会保障局：
我单位职工_______（身份证号：______________）于_______年____月____日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______（身份证号：______________；联系电话：______________）前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字：______________
受委托人签字：______________
_______年____月____日